Het is goed om te beseffen dat we in het werkveld van de jeugdhulp altijd fouten zullen maken. Dat heeft te maken met het feit dat we achteraf beter kunnen verklaren, dan we vooraf kunnen voorspellen. Zo werken effectieve interventies bij een derde van de jeugdigen goed, bij een derde een beetje en bij een derde helemaal niet en we kunnen nog niet voorspellen bij wie wel en bij wie niet. De staat van de vakkennis bepaalt wat we wel en niet kunnen bereiken met onze cliënten. Dat neemt niet weg dat we onszelf zouden mogen opdragen om na te denken over wat goede hulp is en hoe we kunnen werken conform de staat van de bestaande vakkennis. Want laten we eerlijk zijn: dat er goede en slechte jeugdhulp wordt geleverd staat buiten kijf. Daarover kunnen ouders en jongeren ons wel iets vertellen. Moeilijker is het om vast te stellen wat dan precies de criteria zijn voor goede jeugdhulp en wat dan de symptomen zijn van slechte.
Wanneer we individuele praktijkgevallen evalueren, is het lastig dat het resultaat niet het beste criterium is. Dat blijkt wanneer we de kwaliteit van hulp en de mogelijke uitkomsten tegen elkaar afzetten.
Dan zijn de volgende reëel voorkomende combinaties mogelijk:
A. goede jeugdhulp met een goede uitkomst;
B. goede jeugdhulp met een teleurstellende uitkomst;
C. slechte jeugdhulp met een goede uitkomst;
D. slechte jeugdhulp met een teleurstellende uitkomst.
Wanneer goede hulp tot een goede uitkomst leidt en slechte hulp tot een slechte uitkomst, dan zullen we dat vanzelfsprekend vinden. Maar de andere twee mogelijkheden vragen om een verklaring. Dat slechte hulp ook tot een goede uitkomst kan leiden en goede hulp tot een teleurstellende is contra-intuïtief. Maar het is wel regelmatig de praktijk.
Goede uitkomst
De uitkomst van door ons geleverde hulp wordt niet alleen bepaald door de kwaliteit van de hulp, maar kan soms worden verklaard door contextuele veranderingen. Denk hierbij aan nieuwe gebeurtenissen, het wegvallen van bestaande of het optreden van nieuwe stressoren, het verkrijgen van effectievere steun of het wegvallen van steun. Ook kunnen veranderingen bij kind of jongere verklaren waarom problemen minder of ernstiger worden. Bijvoorbeeld vermindering van kwetsbaarheid door een sprong in de ontwikkeling of juist een toename van kwetsbaarheid door het doorgroeien naar een nieuwe ontwikkelingsfase. De uitkomst kan dan worden verklaard door andere factoren dan de kwaliteit van de geboden hulp. Een goede uitkomst kan bijvoorbeeld worden verklaard door spontaan herstel. Dat bleek nog tijdens de coronacrisis toen veel reguliere zorg wegviel. In de periode daarna bleef echter de verwachte run om de uitgebleven zorg in te halen uit. Dergelijke ervaringen leren ons dat watchful waiting een wijze strategie kan zijn.
Een gunstige uitkomst kan ook het resultaat zijn van ‘regressie naar het gemiddelde’. Dat is het geval als de ernst van de problematiek fluctueert. Vaak wordt hulp gezocht als de problematiek ernstig is en wanneer de ernst dan terugkeert naar een gemiddelde waarde, kan dat ten onrechte worden beschouwd als een gevolg van de geboden hulp. Ook het placebo-effect kan een rol spelen. Al met al kan een bevredigend resultaat dus niet altijd worden toegeschreven aan goede hulpverlening. Sterker: soms is er ondanks slechte hulpverlening toch een goede uitkomst.
Teleurstellende uitkomst
Een teleurstellende uitkomst kan het resultaat zijn van slechte hulp. Als er hulp wordt geboden waarvan we niet kunnen beredeneren hoe die op zichzelf tot een goed resultaat zou kunnen leiden, is een teleurstellend resultaat een logisch gevolg. Tenzij het resultaat om bovenstaande redenen alsnog meevalt. Maar een aantal van de genoemde mechanismen kunnen ook verantwoordelijk zijn voor een slecht resultaat bij goede zorg. Door life events kunnen resultaten van een behandeling tegenvallen. Wanneer we in het duister tasten over recent meegemaakte gebeurtenissen, kunnen we hier geen rekening mee houden bij de verklaring van het resultaat.
Ook het omgekeerde placeboeffect, het ‘nocebo-effect’, kan een rol spelen. Wanneer onder invloed van media of verhalen van familie of kennissen de verwachtingen ten aanzien van een behandeling laag zijn, of de angst voor bijwerkingen groot is, kunnen de resultaten tegenvallen of de bijwerkingen overheersen. En, niet onbelangrijk, veel goede behandelingen werken niet bij iedereen even goed en bij een aantal cliënten niet.
Uit bovenstaande blijkt dat outcome monitoring alleen zin heeft als deze intelligent wordt geanalyseerd. En het heeft alleen zin als het routinematig bij grotere groepen wordt gedaan. Groter dan de eigen praktijk. Groot genoeg om te corrigeren voor toevallige omstandigheden en fenomenen als regressie naar het gemiddelde. En vanwege de substantiële bijdrage van het placebo- en het nocebo-effect zullen we moeten vergelijken met de resultaten van alternatieve interventies (waarbij watchful waiting ook een interventie kan zijn). Kortom, een pleidooi voor het verzamelen van wetenschappelijke gegevens ten behoeve van een evidencebased practice.
Vakbekwaam redeneren
Behalve de uitkomst zijn er nog andere belangrijke criteria voor goede zorg. Zo moet het hulpverlenerschap goed zijn ingevuld, bijvoorbeeld door de juiste communicatie en ‘presentie’ van de hulpverlener en moet er worden gewerkt met gedegen vakkennis die binnen de beroepsgroep als standaard geldt. Cruciaal is dat over de problematiek op vakbekwame wijze wordt geredeneerd. Want laten we niet vergeten dat de kwaliteit van ons vakbekwaam redeneren de kern uitmaakt van ons beroep en dat we daarop zelf veel invloed kunnen uitoefenen. In de praktijk blijkt dat daar nog veel te winnen valt. Bij complexe problematiek is het meer uitzondering dan regel dat er een expliciete casusverklaring is die de keuzes van de interventies rechtvaardigt (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, 2018; Tempel & Vissenberg, 2018). En het behoeft geen betoog dat een ondeugdelijke redenering over de problematiek kan leiden tot ondeugdelijke hulpverlening.
Maar wie schetst onze verbazing dat in geen enkel opleidingscurriculum het redeneerproces, dat culmineert in een onderbouwde casusverklaring en een beredeneerde aanpak, een plek van betekenis heeft. Wat fantastisch dat Kind en Adolescent Praktijk ons in acht nummers de gelegenheid geeft om dat eens wat beter onder de loep te nemen.
Literatuur
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Inspectie Justitie en Veiligheid, Commissie Meldingen Jeugd (2018). Casusonderzoek Gelderland. Onderzoek naar aanleiding van de suïcide van een jeugdige. Utrecht. https://www.igj.nl/publicaties/ rapporten/2019/02/12/casusonderzoekgelderland–onderzoek-na-suïcide-van-een-jongere.
Tempel, H., & Vissenberg, T. (2018). Een gat tussen wetenschap en praktijk: een explorerend onderzoek naar de wijze waarop behandeling in de residentiële zorg wordt vormgegeven. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 11&12, 22–28
Deze column verscheen eerder in Kind en Adolescent Praktijk 19(4), 405-407
Photo by Caleb Woods on Unsplash