Wat doen we met de kinder- en jeugdpsychiatrie?

De kinder- en jeugdpsychiatrie, het vakgebied en de wijze waarop het is georganiseerd, heeft de afgelopen dertig jaar een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Zodanig dat we duidelijke ontwikkelingsstadia kunnen waarnemen met daarbij horende transformaties van het ene naar het andere stadium. Op het ogenblik verkeren we in de transformatie naar de hybride organisatievorm. Het spannende tijdens een transformatie is altijd wat er gebeurt met de identiteit. Voor vlinders is dat een groot vraagstuk. Een tijdje geleden kropen ze nog en nu vliegen ze. In de ontwikkeling van de organisaties voor kinder- en jeugdpsychiatrie kunnen we de fase van het instituut, de fase van de onderneming en nu de transformatie naar een hybride organisatie onderscheiden. Zie figuur.

hybride-onderneming

Het instituut in de verzorgingsstaat

Dertig jaar geleden werd kinder- en jeugdpsychiatrie beoefend in instituten; het RMPI, het Paedologisch Instituut, het Psychoanalytisch Instituut et cetera. Een instituut ontleende zijn bestaansgrond en legitimatie aan zijn maatschappelijke opdracht: bijvoorbeeld het onderzoeken, behandelen en verzorgen van kinderen met een psychische stoornis. De bedrijfsvoering was er vooral op gericht dat de kas aan het einde van het jaar klopte. Instituten waren sterk professionele organisaties. Het management en de bedrijfsvoering vonden in een afgelegen hoek van de organisatie plaats. De professionals bepaalden de koers en in de kinder- en jeugdpsychiatrie was de psychoanalyse het dominante paradigma. Er bestond een vrij dogmatische, paternalistische professionele cultuur met een sterke professionele hiërarchie. Bij voorkeur stond er een hoogleraar aan het hoofd. Daarbij was empirische onderbouwing ondergeschikt aan de autoriteit van degene die een bepaalde behandelvisie verkondigde. Het behandelarsenaal bestond in de jaren zeventig, begin jaren tachtig (ongeacht de diagnose) voornamelijk uit psychodynamische therapie voor de jongere en ouderbegeleiding voor ouders. Nadat er eerst natuurlijk uitvoerig was gediagnosticeerd. Therapieën waren niet gedifferentieerd naar het type stoornis dat moest worden behandeld en kinder- en jeugdpsychiaters verwoordden hun bestaanslegitimatie vooral door te stellen dat ze goed konden ‘kijken’ naar wat er aan de hand was. Het betrof meestal een klinische blik. Soms beschikte men over expliciete tools vanuit de psychoanalytische (ontwikkelingslijnen) of leertheoretische hoek, aangevuld met een beetje kinderneurologie. Overigens was in deze tijd de professionele kwalificatie van psychotherapeut het hoogste waarnaar ieder, ongeacht de discipline, streefde. Kenmerkend voor het beeld is het artikel dat Sanders-Woudstra en anderen (1982) publiceerden in het Tijdschrift voor Psychiatrie, waarin ze reageerden op een aantal in hun ogen ongunstige ontwikkelingen. Ze stelden dat kinderpsychiatrie een monodisciplinair vak is, dat weliswaar wordt gevoed door verschillende takken van wetenschap, maar wordt uitgevoerd door een kinder- en jeugdpsychiater. Ondersteund door hulpdisciplines als orthopedagogen, psychologen, maatschappelijk werkers et cetera. De identiteit van de kinder- en jeugdpsychiater werd als volgt gedefinieerd: ‘Kinderpsychiaters zijn niet in de eerste plaats psycho- en/of pharmacotherapeuten, maar biopsychosociale diagnostici’.

Het vakgebied maakte inhoudelijk een snelle ontwikkeling door. De ontwikkelingspsychopathologie deed zijn intrede: de etiologie van stoornissen werd empirisch wetenschappelijk onderzocht en de pathogenese werd niet langer gezien als lineair oorzakelijk. Met de ontwikkelingspsychopathologie als nieuw paradigma wordt uitgegaan van specifieke kindkenmerken (biologisch, psychologisch) die kwetsbaar maken voor een bepaalde vorm van psychopathologie. Ook zijn er kindkenmerken die beschermend werken, (sociale) omgevingsstressoren (bijvoorbeeld gezinsinteracties, geweld, deprivatie) die problematiek in de hand werken of onderhouden en beschermende omgevingsfactoren die de problematiek kunnen verlichten. Maar het belangrijkst: het ongunstige samenspel van factoren belemmert het kind dusdanig in zijn ontwikkeling dat leeftijdsadequate vaardigheden niet of lacunair tot stand komen, waardoor het dagelijks functioneren ongunstig wordt beïnvloed. Deze schadelijke stagnatie van de ontwikkeling is het criterium voor interveniëren. De interventie kan vervolgens gericht zijn op de kindkenmerken, de omgevingskenmerken en de interacties tussen beide (het systeem), maar ook op het verlichten van de ontwikkelingstaken of het verbeteren van het vaardigheidsprofiel van het kind teneinde de problematiek te behandelen of de ernst te verminderen. Het biopsychosociale model heeft in de kinder- en jeugdpsychiatrie invulling gekregen.

De introductie van marktwerking

De toegankelijkheid, de doelmatigheid en de kwaliteit van de zorg kon beter. In de gezondheidszorg en dus ook de ggz wordt marktwerking en ondernemersrisico geïntroduceerd. Het bedrijfsrisico wordt geleidelijk aan door allerlei maatregelen (die marktwerking stimuleren) opgevoerd, zodat nu daadwerkelijk ziekenhuizen en zorginstellingen failliet kunnen gaan. Iets wat in de tijd van de instituten nog ondenkbaar leek. Concurrentie moet de onzichtbare hand zijn die organisaties dwingt om goede kwaliteit, prettige bejegening en gunstige prijs, op een voor klanten (zorgverzekeraars) en cliënten zichtbare en aantrekkelijke manier, te realiseren. Groei en bedrijfscontinuïteit worden voor de organisaties de belangrijkste doelstellingen. Er moet bovendien vanuit marges een reserve worden opgebouwd om het toegenomen bedrijfsrisico op te kunnen vangen.

Het paternalisme, dat dominant was in de instituten, wijkt. De positie van de cliënt wordt versterkt met wetgeving en cliëntenraden; behandelinhoudelijk met shared decision-making. Het vak ontwikkelt zich in het nieuwe kader verder. Er komen stoornisgerelateerde interventies, parallel aan de farmacotherapeutische behandeling. Behandelingen worden geprotocolleerd; richtlijnen en evidence-based interventies moeten de praktijkvariatie terugdringen. Het predicaat ‘goede’ hulpverlening wordt niet langer verworven als de hulpverlener zélf tevreden is over de verleende hulp; er is pas sprake van ‘goed’ als de hulp aantoonbaar effectief is gebleken. De diensten diagnostiek en behandeling worden producten en gevat in productcategorieën. Op een manier die voor de meeste professionals onbegrijpelijk is.

De professionele oriëntatie, zo sterk ontwikkeld in de vorige fase, botst geregeld met de toegenomen aandacht voor concurrerende bedrijfsvoering. Vanuit hun opdracht richten professionals zich op professionele innovatie en op het inbouwen van kwaliteitselementen. Dit maakt de geleverde zorg meestal duurder. Anderzijds heeft het management (in samenspraak of op commando van de zorgverzekeraar) tot taak om er aan bij te dragen dat de geleverde zorg economischer wordt geleverd (korter, minder intensief, door goedkopere professionals geleverd, lean georganiseerd). Het appeltje moet worden geschild met een dunschiller en meestal is dit een verbetering. Groot is vervolgens bij veel professionals de verrassing dat een van de doelstellingen van de transitie wordt dat de dure specialistische zorg moet worden teruggedrongen ten gunste van goedkopere generalistische zorg. Terwijl de gemiddelde prijs van ggz-trajecten in vrijwel alle regio’s beneden de gemiddelde prijs van trajecten van jeugd- en opvoedhulp ligt.

Anno 2015

De huidige praktijk van de kinder- en jeugdpsychiatrie heeft het zwaar. In de aanloop naar de stelselwijziging zijn er door stakeholders veel vragen gesteld over haar legitimiteit. De economisering, door de introductie van de marktwerking sterk gestimuleerd, keerde zich opeens als een verwijt tegen de sector. De hele sector werd verdacht van het scheppen van vraag door het creëren van nieuwe DSM-categorieën en het bijbehorende aanbod. Letterlijk wordt in de wet opgenomen dat medicalisering moet worden teruggedrongen.

Vrij onverwacht en hardhandig wordt de kinder- en jeugdpsychiatrie intensief geconfronteerd met een derde waardensysteem (naast het professionele waardensysteem en de oriëntatie op een gezonde bedrijfsvoering), namelijk een intensieve politiek-maatschappelijke bemoeienis met het wat, hoe en wie van de kinder- en jeugdpsychiatrische zorg. De organisaties zijn hiermee zogenaamde hybride organisaties geworden. Er moet een optimum gekozen worden in het voortdurende krachtenspel van de drie genoemde waardeoriëntaties.

De opdracht voor de kinder- en jeugdpsychiatrie is om in dit krachtenveld een nieuwe identiteit te verwerven. De professionele verworvenheden moeten worden verdedigd in een nieuwe taal. We moeten laten zien dat de kinder- en jeugdpsychiatrische diagnostiek onmisbaar is. En dat is wat anders dan alleen DSM-classificaties noteren ten behoeve van financiers en indicatieorganen. Daarnaast beschikken we over een groot arsenaal wetenschappelijk onderbouwde interventies waarvan de effectiviteit bewezen is. Hoewel er in iedere ontwikkelingsfase van de kinder- en jeugdpsychiatrie een nieuwe waardeoriëntatie bijkwam, wil dat niet zeggen dat de professionele deskundigheid mag worden ondergesneeuwd, net zomin als de kosteneffectieve werkwijze. Het dunschillertje mag niet worden weggegooid met de schillen.

Het voordeel van elke transformatie is dat nieuwe onderwerpen erom vragen om onder de professionele loep te worden genomen. Bijvoorbeeld: in het kader van eigen kracht wordt empowerment een sleutelbegrip dat wacht op een heldere definiëring en systematische en methodische bewerking vanuit de kinder- en jeugdpsychiatrie.

We zullen moeten blijven innoveren om met een kleiner budget het nodige te blijven doen. En laten we als experts in assessment, interventies en behandelrelaties ook eens over de grenzen naar de andere jeugdzorgdomeinen kijken (we zijn immers één sector geworden, dus laten we ons daar dan ook naar gedragen) en onze dunschiller gebruiken om mee te beoordelen wat daar bewezen niet-effectieve en kostenopdrijvende elementen zijn en verbeteringen aandragen die bijdragen aan de transformatiedoelstellingen. Verspilling in de ene kamer leidt namelijk tot onnodige tekorten in de andere. Dat is dienend leiderschap van de kinder- en jeugdpsychiatrie, die onder andere onderwijs, jeugdhulp, verstandelijk gehandicaptenzorg, jeugdbescherming en jeugdreclassering helpt om hun doelen te bereiken.

Literatuur

Sanders-Woudstra, J. A. R, Minderaa, R. B., & Verheij, F. (1982). Kinderpsychiatrie: Een vak en een identiteit. Tijdschrift voor Psychiatrie, 24, 257–265.

Deze column verscheen eerder in het tijdschrift Kind en Adolescent, DOI: 10.1007/s12453-015-0094-z als: Van Leeuwen, Harrie (2015). Wat doen we met de kinder- en jeugdpsychiatrie? Kind en Adolescent, 36, 284-288.

Share and Enjoy !

0Shares
0 0 0

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.